三明市將樂醫療保障局將樂縣公安局將樂縣衛生健康局關于持續開展2022年度 打擊“假病人、假病情、假票據”等欺詐騙保行為專項整治的通知

日期:2022-05-06 17:14 來源:將樂醫保中心
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各有關單位:

  為持續加大醫?;鸨O管力度,嚴厲打擊欺詐騙取醫?;鹦袨?,整治群眾身邊腐敗和作風問題,根據《三明市醫療保障局關于做好2022年醫療保障基金監管工作的通知》、《中共將樂縣紀委辦公室轉發市紀委〈關于加強日常監督推動“點題整治”工作常態化的實施方案〉的通知》等文件精神,現就持續開展2022年度打擊“假病人、假病情、假票據”等欺詐騙保行為專項整治工作通知如下:

  一、整治目標

  堅持人民至上根本立場,通過持續打擊醫療保障領域“三假”等惡性欺詐騙保行為,保障基金安全、高效、合理規范使用,鞏固群眾對醫保系統“點題整治”工作的知曉率、滿意率、支持率,提升人民群眾的醫療保障獲得感、幸福感、安全感。

  二、持續推進

  專項整治行動時間至2022年12月31日,范圍為涉及2020年1月1日以來納入基本醫療保險基金支付的所有醫藥服務行為和醫藥費用,覆蓋全縣所有醫保定點醫藥機構。

  三、重點內容

  一是嚴厲查處縣級醫療機構、鄉鎮衛生院、村衛生室等定點醫療機構虛假住院、偽造醫學文書、虛構醫療服務等騙保行為。二是打擊醫養結合機構內設定點醫療機構的虛假就醫、虛構醫療服務等詐騙醫?;鹦袨?。三是嚴肅查處通過篡改腫瘤患者基因檢測結果報銷醫保腫瘤靶向藥這種危害群眾健康的惡劣詐騙行為。四是嚴查血液透析領域詐騙醫?;鹦袨?,嚴厲打擊虛記透析次數、串換診療項目、過度檢查、過度診療等“假透析”詐騙醫?;鹦袨?。五是嚴查醫??ㄟ`規兌付現金行為。六是重點監測年度醫療費用十萬以上參保人群(特別是脫貧人口)的醫?;鹗褂们闆r,防范欺詐騙保及不合理診療、收費等行為損害群眾利益,導致因病返貧、因病致貧。

  四、整治方式

  結合自查自糾全覆蓋。醫保經辦機構和定點醫藥機構要對照“點題整治”和《醫療保障基金使用監督管理條例》《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》《服務協議》要求,于2022年6月底前全面完成對2021年5月1日以來醫保結算數據和醫療服務行為的自查自糾,并針對發現的問題提出切實有效的整改措施,逐項抓好整改落實。二是結合日?;巳采w。組織對定點醫藥機構履行醫保協議、執行費用結算項目和標準情況開展全面核查,落實兩定機構定點資質和視頻監控等醫?;A管理現場檢查全覆蓋,定期形成稽核分析報告。對在稽核中發現被檢查對象存在違反協議行為的,及時責令改正,并按照協議約定處理;存在涉嫌欺詐騙保等違法違規行為的,應及時將線索和證據移交醫保行政部門,并配合醫保行政部門進一步核查。三是結合抽查復查全覆蓋。在省、市專項抽查復查的基礎上,未抽查到的二級以上定點醫療機構,由縣醫保部門完成檢查,實現對二級以上定點機構抽查復查全覆蓋。

  五、部門職責

  醫保部門負責對納入醫療保障基金支付范圍的醫藥服務行為和費用進行監管,依法查處醫療保障領域違法違規行為;公安部門負責依法查處打擊各類欺詐騙保犯罪行為,對移送的涉嫌犯罪案件及時開展偵查;衛健部門負責加強醫療機構醫療服務行為監管,規范醫療機構及其醫務人員的醫療服務行為,對醫療機構和相關人員的違法行為依法處理。

  六、調整專班

  因人員變動,現調整充實打擊“三假”工作專班如下:

  組  長  趙世鋒   將樂醫保局黨支部書記、局長

  副組長  楊宗昌   將樂醫保局副局長

       黃智勇   縣公安局刑偵大隊副大隊長

       肖恒清   縣衛健局副局長

  成  員  謝中杰   縣公安局刑偵大隊民警

        官  斌   縣衛健局醫政股負責人

        莊  嫻  將樂醫保局四級主任科員

  工作專班下設辦公室,掛靠將樂醫保局,莊嫻同志任辦公室主任。

  工作專班要繼續統籌協調和督促落實本部門、本系統打擊“三假”專項整治工作,并加強成員單位溝通協商,密切配合,形成監管合力。

  七、進度安排

  專項整治工作分為研究部署、自查自糾、重點整治、總結提升四個階段。

  第一階段:研究部署階段,3月底前完成。醫保局結合我縣實際,聯合相關部門制定整治方案,建立工作專班,圍繞整治項目和工作重點制定工作任務分解表,并報市醫保局備案,確保專項整治取得實效。

  第二階段:自查自糾階段,4—6月。醫保部門組織轄區定點醫藥機構開展自查自糾,其中縣總醫院負責各分院(含醫保一體化管理村衛生所)的自查自糾工作,對照《定點機構自查情況統計表》逐項整改,于自查整改結束前將違法違規所得足額退回,并將自查報告和統計表交醫保部門。

  第三階段:重點整治階段,7—10月。醫保部門按照省醫保局統一制定的數據篩查規則,開展篩查和分析評估,提取疑點數據,確定重點整治對象,組織開展專項整治抽查復查。各相關部門充分發揮部門合力,深挖欺詐騙保犯罪行為,嚴懲違法犯罪分子。

  第四階段:總結提升階段,12月10日前完成。認真總結分析專項整治的做法、成效和存在的問題,形成專項整治總結報告,于12月10日前報送市醫保局、縣紀委監委。

  八、工作要求

 ?。ㄒ唬┥罨块T聯動。完善醫保、公安、衛健等部門間的線索通報、案件移送、研判會商、聯合行動等工作機制,構建“醫、患、管”三個環節同頻共振的綜合監管體制。充分發揮醫保、衛健部門作用,進一步提升日常監管能力,運用行政執法等手段,及時發現并懲戒醫保騙保問題和不規范醫療服務行為。公安部門運用刑事和行政執法手段,及時打擊各種違法犯罪行為,以案促改,確保專項整治行動取得明顯成效。

 ?。ǘ﹫猿謱拠老酀?。嚴格按照醫?;鸨O管法律法規要求,依法開展監督檢查工作,重點打擊幕后組織者、職業騙保人等,對涉案不深的初犯、偶犯依法從輕處理,對認罪認罰、主動投案的醫務人員、患者依法從寬處理。切實加強舉報獎勵相關規定,拓寬舉報渠道,對舉報內容被查實的,依規給予舉報人高限獎勵。依法加強對涉嫌醫保騙保機構、個人的失信懲戒,提高違法成本。

 ?。ㄈ┘訌姺ㄖ涡麄?。持續推進依法使用醫?;鹦麄鞴ぷ?,結合四月份的醫?;鸨O管集中宣傳月活動,各定點醫藥機構要通過LED屏或橫幅開展宣傳,在醒目位置張貼海報,并設立咨詢臺,發放宣傳品,多渠道多形式宣傳基金監管政策、舉報獎勵辦法、信用管理辦法、違規典型案例和舉報投訴渠道等,鼓勵和引導社會各界共同參與醫?;鸨O管,形成監督合力。

  三明市將樂醫療保障局        將樂縣公安局

  將樂縣衛生健康局

  2022年3月31日

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